LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

DISUSUN OLEH :

IBNU MUHAMMAD ABDUH, S.Kep

NIM : 4012180008

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES BINA PUTERA BANJAR

TAHUN 2018

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

A.    Definisi Penyakit

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Stroke adalah suatu penyakit yang menunjukkan adanya kelainan otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral dari seluruh system pembuluh darah otak.

Stroke adalah suatu manifestasi neurologik umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat gangguan suplai darah ke otak.
Stroke adalah suatu menifestasi deficit neurologist yang timbul secara mendadak sebagai akibat dari gangguan suplai darah ke otak.

B.     Etiologi

                              1.            Stroke hemoragik:

a.       Hipertensi

b.      Perdarahan subaracnoid kerena pecahnya pembuluh darah dalam otak

c.       Perdarahan intra serebral

                              2.            Stroke non hemoragik:

a.       Thrombus pada pembuluh darah

b.      Emboli

c.       Kelainan pembekuan darah

d.      Factor predisposisi:

e.       Merokok

C.    Manifestasi Klinis

                    1)            Stroke sementara

                           a.      Tiba-tiba sakit kepala

                          b.      Pusing, bingung

                           c.      Pandangan mata kabur (kehilangan ketajaman penglihatan pada satu  atau dua mata

                          d.      Kehilangan keseimbangan ,lemah

                           e.      Rasa kebal/kesemutan pada satu sisi tubuh.

                    2)            Strok ringan

                     a.            Beberapa atau semua dari gejala strok sementara

                    b.            Kelemahan /kelumpuhan tangan atau kaki

                     c.            Bicara tidak jelas

                    3)            Strok berat

                     a.            Semua/ beberapa dari segala strok sementara dan strok ringan

                    b.            Koma jangka pendek (kehilangan kesadaran)

                     c.            Kelemahan / kelumpuhan dari satu sisi tubuh

                    d.            Sukar menelan

                     e.            Kehilangan kontrol terhadap pengeluaran air seni dan kotoran

                     f.            Kehilangan daya ingat / konsentrasi perubahan perilaku, misalnya bicara

tidak menentu, mudah marah, tingkah laku seperti anak kecil.

(Prayogo Utomo.2005.Apresiasi Penyakit: pengobatan secara tradisional dan modern. Jakarta:PT RiNEKA CIPTA)

D.    Patofisiologi

Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :

1.      Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.

2.      Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).

3.      Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.

4.      Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.

E.     Data fokus pengkajian

                       a.          Wawancara

                                    (1)            Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

                                    (2)            Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

                                    (3)            Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

                                    (4)            Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

                                    (5)            Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengkajian Fokus:

·         Aktivitas/istirahat:

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

·         Sirkulasi

Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia.Dan hipertensi arterial.

·         Integritas Ego

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

·         Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak.Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.

·         Makanan/cairan

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia

·         Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.

·         Nyaman/nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka

·         Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.Suara nafas, whezing, ronchi.

·         Keamanan

Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.Tidak mampu mengambil keputusan.

·         Interaksi social

Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

                      b.          Pemeriksaan fisik

1.    Keadaan umum :

2.    Kesadaran :

3.    Tanda-tanda vital :

4.    Status gizi :

5.    Pemeriksaan Head to toe

a.       Kulit, rambut, dan kuku

1)      Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi

2)      Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya abnormalitas

3)      Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan massa.

b.      Kepala:

                                     1)     Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)

                                     2)     Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.

c.       Mata

                                     1)     Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya

                                     2)     Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah bidang orbital.

                                     3)     Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata. Perhatikan warna, edema, dan lesi.

                                     4)     Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan menggunakan sinar cahaya tidak langsung.

                                     5)     Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati kesimetrisan, ukuran, bentuk, dan reflek terhadap cahaya (nervus okulomotorius)

                                     6)     Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna

                                     7)     Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.

                                     8)     Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan pemeriksa. Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).

                                     9)     Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.

                                 10)     Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari pemeriksa secara perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus abduscen)

d.      Hidung

                                     1)     Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau lesi, dan cairan yang keluar.

                                     2)     Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri, massa dan penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.

                                     3)     Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta pasien bernapas melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan pasien membau (nervus olfaktorius).

                                     4)     Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala kebelakang. Dengan bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan pembengkakan.

e.       Telinga

                                     1)     Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga

                                     2)     Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.

                                     3)     Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan tulang telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).

                                     4)     Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)

                                     5)     Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun telinga ditarik ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan, dan peradangan.

                                     6)     Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu tala (tes Webber, Rinne, Swabacch). (nervus auditorius).

f.       Mulut dan faring

                                     1)     Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal

                                     2)     Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup lidah. Inpeksi keberihan jumlah, dan adanya caries.

                                     3)     Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi, gerakan lidah (nervus hipoglosus)

                                     4)     Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil

                                     5)     Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung lidah (nervus fasialis)

                                     6)     Meminta pasien menelan dan membedakan rasa pada pangkal lidah (nervus glosofaringeal).

                                     7)     Menguji sensasi faring (berkata ”ah”). (nervus vagus).

g.      Leher

                                     1)     Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn, jaringan parut atau massa (muskulus sternokleidomastoideus)

                                     2)     Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)

                                     3)     Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)

                                     4)     Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening

                                     5)     Palpasi kelenjar tiroid

h.      Thorak dan tulang belakang

                                     1)     Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, pigeon chest, funnel chest).

                                     2)     Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, lordosis).

                                     3)     Palpasi adanya krepitus pada kosta

                                     4)     Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk, ukuran.

i.        Paru posterior, lateral, anterior

                                     1)     Inspeksi kesimetrisan paru

                                     2)     Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.

                                     3)     Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan minta pasien bernapas panjang. Ukur pergeseran kedua ibu jari.

                                     4)     Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.

                                     5)     Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, bronhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.

j.        Jantung dan pembuluh darah

                                     1)     Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan apical.

                                     2)     Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah jari-jari ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada interkosta 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri (denyut apkal).

                                     3)     Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).

                                     4)     Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), dan adanya bunyi jantung tambahan.

                                     5)     Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi.

k.      Abdomen

                                     1)     Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan umbilikus)

                                     2)     Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)

                                     3)     Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.

                                     4)     Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)

                                     5)     Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen

                                     6)     Mengukur lingkar perut

l.        Genitourinari

                                     1)     Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touche (khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).

                                     2)     Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan, perdarahan, ciran, bau.

                                     3)     Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau, pertumbuhan rambut , bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan gland penis.

                                     4)     Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum

m.    Ekstremitas

                                     1)     Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa

                                     2)     Palpasi: tonus otot, kekuatan otot

                                     3)     Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema

                                     4)     Kaji kemampuan pergerakan sendi

                                     5)     Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles

                                     6)     Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)

                       c.          Pemeriksaan diagnostik

·         Scan Fomografi (CT Scan) : untuk membedakan strokenya  terjadi perdarahan atau tidak.

·         Angrografi serebral : untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang pembuluh darah yang terganggu.

·         Pemeriksaan Loknor Serebrospinalis : membantu membedakan peredaran otak intral serebral (PIS) maupun peredaran subarakhnoidal (PSA).

·         Pemeriksaan Jantung (EKG) : untuk menemukan gangguan pasokan darah ke otak yang disebabkan oleh jantung.

·         MRI (Magnetic Resonansi Imagine) : mendeteksi, infark serebri dini dan infark batang otak.

·         Laboratorium : Hb, eritrosit, leukosit, hitung jenis trombosit,masa pendarahan dan pembekuan, LED,Ureum, kreatinin, punksi hati, urine lengkap,Natrium, kalium, dan gas darah,Roentgen Thoraks.

F.     Diagnosa Keperawatan

a.         Gangguan perfusi jaringan otak b/d pendarahan intra cerebral.

b.        Gangguan mobilitas fisik b/d hemiplegia.

G.    Perencanaan

No	DP	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Gangguan perfusi jaringan otak b/d pendarahan intra cerebral.	Setelah dilakukan indakan keperawatan selama 2x24 jam klien perfusi jaringan otaknya dapat tercapai dengan optimal dengan KH: -     Klien tidak gelisah -     Tidak ada keluhan nyeri kepala -     TTV normal	1.   Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi 2.   Monitor capillary refill time 3.   Monitor kemampuan aktivitas pasien 4.   Anjurkan untuk bed rest 5.   Beri posisi semi fowler 6.   Bantu aktivitas klien secara bertahap 7.   Cegah fleksi tungkai 8.   Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet 9.   Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen 10.              Kolaborasi/lanjutkan terapi transfusi 11.              Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi	R/mengetahui keadaan pasien R/mengetahui status keadaan pasien R/mengetahui kemampuan pasien R/mempercepat pemulihan kondisi R/memenuhi kebutuhan oksigen R/mengurangi beban kerja pasien R/menghindari penurunan staus kesadaran pasien R/mempercepat pemulihan kondisi R/mencukupi kebutuhan oksigen R/mempercepat pemulihan kondisi pasien R/mempercepat proses penyembuhan
2	Gangguan mobilitas fisik b/d hemiplegia.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan KH: -     Tidak terjadi kontraktur sendi -     Bertambahnya kekuatan otot -     Klien menunjukkan tindakan untuk menigkatkan mobilitas	1.     Ubah posisi klien tiap 2 jam 2.     Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit 3.     Lakukan gerak pasif pada ekstrmitas yang sakit 4.     Observasi KU 5.     Kolaborasi dengan fisioterapi	R/ Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan R/ Gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan R/ Otot akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan R/ Untuk mengetahui kbutuhan nutrisi klien

Daftar Pustaka

Arief,Mansjoer. (2011). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3.Cetakan 1.Jakarta : Media Aesculapius.

Baughman, Diane C.(2010). Handbook for Brunner and Suddarth Text  Book of Medical Surgical Nursing Brunner & Suddarth (Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku Untuk Brunner & Suddarth). alih bahasa,Yasmin Asih ; editor, Monica Ester. Jakarta : EGC.

Corwin,Elizabeth J. (2010). Handbook of Pathophysiology. Buku Saku Patofisiologi,Alih Bahasa : Brahm, Pendit: Editor Edisi Bahasa Indonesia, Endah P.Jakarta : EGC.

Doenges, Marilynn E.(2009). Nursings Care Plans Guidelines for Planning and Documenting patient care (Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien). Alih Bahasa,  Made Karia Ni Made Sumarwati; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Monica Ester, Yasmin Asih. Edisi 3.Jakarta :EGC.Http://www.aktivasiotak.com/fungsi_otak.htm.

Lumban Tobing, SM, (2009). Stroke Bencana Peredaran Parah di Otak. Jakarta: FKUI.