LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POST NATAL

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Tahap Profesi

Stase Keperawatan Maternitas

Oleh :

Ibnu M Abduh, S.Kep

 4012180008

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA

JURUSAN S-1 ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

TAHUN 2017

LAPORAN PENDAHULUAN POSTNATAL

A.      Pengertian

Masa nifas (puerperium) adalah masa yang dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandung kembali seperti keadaan semula (sebelum hamil) yang berlangsung kurang lebih 6 minggu.

Masa nifas dibagi kedalam dalam 3 periode:

1.      Masa puerperium/ Masa Nifas : mulannya setelah partum selesai dan berakhirnya setelah kira – kira 6 minggu akan tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan (swarnogs)

2.      Puerperium adalah suatu keadaan dimana tubuh menyesuaikan diri baik fisik maupn psikologi terhadap proses melahirkan/ bersalin, tubuh menyesuaikan secara sempurna dan kembali keadaan sebelum hamil

3.      Puerperium : masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ – organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil (bobak, dkk, 2004)

4.      Puerperium : masa setelah partus selesai dan berakhirnya setelah kira – kira 6 minggu

B.       Tujuan :

1.        Meningkatkan pemulihan fungsi tubuh

2.        Meningkatkan istirahat dan kenyamanan klien

3.        Meningkatkan hubungan bagi orang tua

4.        Memberi kesempatan orang tua untuk merawat bayinya

5.        Klien dapat merawat diri sendiri dan bayinya secara efektif

C.      Perawatan dan hal – hal yang terjadi selama nifas

Wanita pasca persalinan harus cukup istirahat 8 jam pasca persalinan ibu harus tidur terlentang untuk mencegah pendarahan. Dari 8 jam, ibu boleh mika/ miki untuk mencegah trombosis, ibu dan bayi ditempatkan dalam 1 kamar. Pada hari ke – 2, lebih perlu dilakukan latihan senam, Pada hari ke – 3, sudah dapat duduk, Pada hari ke – 4, sudah dapat berjalan, Pada hari ke – 5, sudah dapat pulang.

Makanannya harus diberikan yang bermutu tinggi dan cukup kalori, cukup protein serta banyak makan buah.

D.      Masa Post Partum dibagi menjadi 3 tahap yaitu :

1.        Periode Immediate Post Partum I kala IV (dalam 1 jam pertama)

2.        Peridode Eraly Post Partum (minggu pertama)

3.        Periode Late Post Partum (minggu ke – 2 – ke – 6)

Pada jam – jam dan hari – hari pertama setelah melahirkan hamper seluruh system tubuh mengalami perubhan secara drastic :

BB ↓ 8 kg yaitu 5 – 6 kg karena lahirnya bayi, palenta dan air tubuh.

2 kg karena divresis

E.       Pemeriksaan Post Natal

6 minggu setelah melahirkan, klien yang harus diperiksa ialah :

1. Keadaan umum
2. Keadaan payudara dan putting
3. Dinding perut apakah ada Hernia
4. Keadaan Perineum
5. Kandungan kencing, apakah ada sistokel dan unetrokel
6. Pektum, apakah ada rektrokel dan pemeriksaan tonus muskulus spingterai
7. Adanya fluar albus
8. Keadaan serviks uterus dan adneksa, harus juga diperiksa secara seksama

Adanya erosio, radang, kelainan – kelainan harus segera diobati agar tidak menjadi lebih berat.

Fisioterapi Post Natal baik pula diberikan.

Jika terjadi pendarahan pada masa 40 hari biasa disebabkan oleh adanya subinvolusi uteri. Penderita disuruh tidur diberikan tablet ergometrin dan pendarahan dapat berhenti. Bila pendarahan masih ada maka sebaiknya dierjakan kerokan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sisa – sisa plasenta.

Adaptasi Fisiologis terdiri dari :

1.      Tanda – tanda vital

5. Suhu peroral pada 24 jam pertama setelah melahirkan < 38⁰C
6. Bila setelah 1 hari pertama Post Partum harus adanya sepsis puerperalis, isk, endometritis, mastitis/ infeksi lainya
7. Pembekakan payudara pada hari ke – 2/ ke – 3 dapat menyebabkan kenaikan suhu tidak akan lebih dari 24 jam

System Kordiovaskuler

a.      Tekanan Darah (TD)

-          Tekanan darah tetap stabil

-          Terjadinya penurunan tekanan sistolik 20 mmHg atau pada saat klien merubh posisi dari terlentang ke posisi duduk. Hal ini menggambrkan hipotensi ortostatik dan merupaka gangguan sementara pada kompensasi kardiovaskuler terhadap penurunan tekanan vaskuler pada panggul

-          Kenaikan tekanan sistolik 30 mmHg/ mastolik 15 mmHg terutama bila disetai sakit kepala/ perubahan penglihatan dapat dicuragi adanya pre eklampsi post partum

b.      Berkeringat dan Menggigil

Klien dapat menggigil mendadak setelah melahirkan disebabkan :

Karena iritabilitas vasomotor, bila tidak disertai panas hal ini tidak berarti untuk mengeluarkan jumlah cairan yang banyak, sisa pembakaran banyak dikeluarkan melalui keringat dan sering terjadi pada malam hari sehingga klien terbangun

c.       Komponen Darah

Hb hematokrit dan eritrosit mendekati keadaan sebelum melahirkan. Terjadi Hemakonsentrasi karena diuresis, lymposit menurun, leukosit darah dari 15.000 – 30.000/mm³. mekanisme pembekuan darah menjadi aktif pada periode immediate post partum sampai beberapa saat setelah melahirkan akibatnya menaikan trombo emboli. Hb normal menurut WHO adalah > 1 sama dengan II mg %

d.      Cardiac Output

Tetap tinggi selama 48 jam psot partum karena peningkatan volume sekuncup (normal 70 ml/ denyut) bertambahnya arus balik  vena akibat penurunan denyut jantung

e.       Nadi

Terjadi bradikardia 50 – 70 x/ mnt kembali normal dalam 1 jam

f.       Volume Darah

-          Terjadi penurunan jumlah (volume darah) pada 72 jam pertama post partum

-          3 s/d 7 hari kemudia terjadi penurunan plasma, pengembalian volume darah jumlah normal karena adanya hemokosentrasi akibat diuresis

System Reproduksi

a.      Uterus

-          Involusio uteri terjadi segara setelah partus dan berlangsung cepat

-          Uterus terletak tepat dibawah umbilicus turun 1 – 2 cm tiap hari s/d minggu pertama THU sejajar dengan tulang pubis

-          Minggu kedua uterus terus msuk/ sudah masuk rongga panggul

-          Minggu keempat uterus sudah kembali ke ukuran semual

Waktu Sejak Partus	Posisi Partus – Uteri	Lochea	Berat Uterus
1 – 2 jam 12 jam 3 hari 2 minggu 5 – 6 minggu	Tepat dari atas pusat/ setinggi pusat 1 cm dibawah pusat/ 3 cm 3 cm dibawah pusat/ ↓ 1 cm + teraba dibawah simfisis sedikit lebih besar dari nullipara	Rubra Rubra Serosa Alba Tidak ada	1000 garm 500 gram 350 gram 40 – 60 gram

b.      Serviks

-          Melunak kembali memendek 18 jam post partum s/d 2 minggu bentuk serviks seperti warna merah kehitaman karena dengan pembuluh darah

c.       Ligament

-          Ligament diafragma pelvis dan fascian yang merenjang pada saat hamil dan bersalin akan berangsur – angsur normal kembali ke bentuk semula

-          Ligament rotumdum menjadi kendor sehingga uterus jatuh ke belakang

-          2 hari PP dilakukan fisioterapi untuk memulihkan kondisi jaringan penunjang karena mencegah status darah yang dapat menyebabkan trombus

d.      Delviks

-          Perlu 6 minggu mengembalikan pelviks/ kekuatan alat pelviks

-          Untuk melatih kekuatan otot pelviks dilakukan kegel exercise dengan cara

-          Kontraksikan otot –otot dasar pinggul dan latih selama 10 detik

-          Relaksasikan selama 10 detik ulangi 8 – 10 X

-          Ulangi latihan sampai 10 X setiap hari

e.       Vagina

Dinding vagina mengalami kongesti beberapa hari

-          Mukosa vagina menitip penurunan estrogen X peningkatan Progeskeron

-          Penurunan Progeskeron menyebabkan lubrikasi vagina berkurang

-          Rugae tidak ada dan kembali dalam 3 minggu bentuk yang tidak sama dengan semula

-          Labia minora dan mayora tampak tegang dan tidak licin

-          Pengeluaran lochea

-          Lochea merupakan usaha uterus untuk membersihkan diri sebelum melahirkan

-          Terdiri dari darah sel – sel tua dan bakteri

-          Jumlah keseluruhan 400 – 1200 ml

-          Normal lochea mempunyai bau apek, bau amis, bau busuk, mengindikasikan infeksi

Kriteria Lochea

Jenis	Batas waktu setelah melahirkan	Pengeluaran normal	Pengeluaran tidak normal
Rubra Serosa Alba	Hari ke 1 – 3 Hari ke 4 – 9 Hari ke 10	Darah beserta bekuan sedikit berbau, pengeluaran sedikit, meningkat waktu menyusui at exercise Pink/ coklat, konsistensi, serosa sedikit berbau amis Kuning keputihan sedikit berbau amis	Banyak bekuan darah, berbau busuk, duk penuh darah Berbau busuk, duk penuh lochea Berbau busuk, tetap lochea serosa pengeluaran kembali pink/ merah pengeluaran > 2 – 3 mg

f.       Perineum :

Bila dilakukan efisiotomi pemulihan lebih lambat tanpa/ dengan efisiotomi, perineum mengalami edema dan kelihatan agak memar pada early PP.

g.      Payudara :

Menjadi bengkak hangat dan sakit, sel yan menghasilkan ASI mulai perfungsi pada hari ketiga PP.

Turunnya prosesteron X ekstrogen menyebabkan pengeluaran oxitosin yang membantu proses involusio uteri dan Prolaktin yang menyebabkan pertukaran ASI.

h.      After Pain

Umumnya terjadi pada multipara utens yang sangat diregangkan seperti pada kelainan kembar dimana tonus utens yang intermittens (mirip dengan kram pada saat menstruasi).

System Pernafasan

-          Pemulihan defekasi lambat, terjadi secara normal dalam waktu satu minggu hal ini disebabkan karena penurunan motilitas usus gangguan kenyamanan pada perinem. Pemberian huknah pada kala 1 dan pe ↓ kekenyalan otot abdomen juga merupakan predisposisi terjadinya konstipasi

-          Frekuensi BAB menaikan dengan ambulasi, nutrisi tinggi serat serta minum yang cukup

System Endoksin

a.      Fisiologi Laktasi

-          Kadar Prolaktin pada klien menyusul akan mengalami peningkatan karena rangsangan dari bayi saat produksi ASI dimulai sekitar hari ke tiga PP dan akan terus diproduksi sampai lebih 1 tahun jika menyusul. > enam kali sehari. Produksi ASI dibuat oleh sel arsilin pada alveoli atas pengaruh prolaktin keluarnya susu ke duktus laktivens disebabkan oleh kontraksi sel myocpithelium dan tergantung oleh sekresi oksitosin dan rangsang dari isapan bayi

b.      Hormone Plasenta

-          Keadaan Plasma Hormone plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan dan mencapai keadaan tidak dapat dideteksi dalam 24 jam

-          Estrogen dalam plasma menurun sampai 10 % dimulai ketika hamil dalam waktu 3 jam setelah persalinan. Tungkai terendah terjadi pada hari ± hari ke 7 keadaan plasma estrogen tidak meningkat pada keadaan polikilain hingga 27 hari PP hal ini mempengaruhi siklus haid

-          Keadaan progesterone dalam plasma dibawah nilai luteal pada hari ke 3 PP tidak dapat dideteksi pada serum setelah minggu pertama post partum, produksi progesterone dimulai pada ovulasi pertama

Fungsi Ovarium

-          Untuk semua menstruasi pertama menurut suatu siklus aovulasi atau suatu siklus yang diasosiasikan dengan ketidakcukupan fungsi corpus luteum (rendahnya LH X progesterone)

System Perkemihan

Selama proses persalinan, kandung kemih mendapat trauma yang dapat mengakibatkan edema X kehilangan sensitivitas pada cairan. Perubahan ini dapat menyebabkan tekanan yang berlebih dan pengosongan yang tidak sempurna dari kadung kemih.

-          Kandung kemih biasanya cepat terisi karena kehamilan terjadi peningkatan cairan ekstraseluler 50 %

-          Penimbunan dalam jaringan selama kehamilan

-          Hematuria pada early PP menandakan adanya trauma pada kandung kemih waktu persalinan – bias terjadi infeksi pada saluran kemih

-          Asetonusia dapat terjadi karena setelah dehidrasi setelah persalinan lama

-          Biasanya klien mengalami ketidakmampuan BAK dalam 2 hari pertama PP dan aliran darah keginjal. GFR diuretra dalam waktu 1 bulan secara bertahap akan kembali seperti sebelum hamil atau melahirkan

System Muskuloskeletal

-          Otot – otot adnomen teregang secara bertahap secara perlahan

-          Dinding otot akan kembali normal ± 6 mg PP dan akan lebih cepat kembali ke keadaan semula dengan senam nifas

-           Otot utens mengalami pembesaran dan peregangan

-          stabilitas sendi sempurna terjadi pada enam sampai 8 minggu PP, akan tetapi seluruh persendian yang lain kembali normal, bagian kaki wanita tidak (ada pet menetap)

System Neurosensorik

-          Disebabkan oleh karena adanya ibu terhadap kehamilan dan trauma selama kehamilan dan persalinan

-          Diuresis yang mengikuti persalinan dapat  mengurangi Sindrom Turner Carlal karena adanya penekanan syarap median 

-           Kekuatan di pembengkakan periodic jari-jari dan menghilang setelah melahirkan

-           sakit kepala PP mungkin disebabkan oleh berbagai perubahan kondisi.

Adaptasi Psikologi Post Partum

a.      Perubahan Psikologi Post Parfum

-          menjadi orang tua merupakan suatu krisis dan sebagai masa transisi (Perubahan yang terjadi pada wanita PP menyebabkan terjadi Pet perubahan emosional)

-          Pada masa transisi yang harus diperhatikaqn oleh perawat adalah fase honeymoon yaitu fase setelah bayi lahir, terjadi intimidasi & kontak lama pada ayah, ibu dan anak   

b.      Tahap Perubahan Psikologis Post Partum

-          Ketergantungan (taking In)

-          Taking hold (mandiri-ketergantungan)

-          Letting go (kemandirian x  perubahan)

c.       Post Partum Blues

8. Depresi

Suatu keadaan dimana ibu post partum menjadi mudah tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan pola tidurnya menjadi terganggu

9. Tanda dan Gejala

Klien merasa tidak nyaman, kekelahan yang sangat merasa kehabisan tenaga, klien mudah menangis

10. Penyebab

-          Pengaruh hormonal dan perubahan transisi peran

-          Rutinitas baru ( menyusui, mengganti popok, menjaga bayi)

11. Waktu

- Antara 2 - 3 minggu

12. Intervensi Keprewatan

-          Menjadi pendengar yang baik

-          Ekspresikan perasaan dan memberi support

-          Menunjukan realita

-          Meningkatkan kenyaman tidur

 

c.       Depresi Post Partum

Depresi bersalah yang disebabkan oleh adanya kekecewaan, kelelahan post partum yang tidak dimengerti oleh klien yang menyebabkan depresi.

Tanda dan Gejala

Perasaan bersalah, cemas, menjaga jarak dengan bayi, kecewa, mudah tersinggung dan terluka dan gangguan nafsu makan.

13.  Penyebab

Kelelahan dan rasa tidak nyaman, kehabisan tenaga.

Waktu antara 2 – 3 mg PP – 1 bulan pertama PP.

14.  Intervensi Keperawatan :

-          Menjadi pendengar yang baik

-          Ekspresikan perasaan

-          Menunjukan realita

-          Sumber support (suami, keluarga atau orang tua)

-          Kenyamaan, tidur, exercise nutrisi

Adaptasi Keluarga :

a.      Peranan transisi menjadi orang tua

-          Fase antisipasi

-          Fase honeymoon

b.      Konsep menjadi orang tua

-          Sejak periode PP – orang tua punya tugas dan tanggung jawab baru kebiasaan lama harus dimodifikasi

-          Struktur dan fungsi keluarga berubah sehingga memerlukan pemeliharaan hubungan dan negosiasi peran (suami, istri, orang tua, bayi)

c.       Penerimaan peran jadi orang tua

15. Adaptasi ayah

-          Menjadi anggota keluarga yang baru yang terlupakan (bila anak yang pertama)

-          Merupakan bagian anggot terbesar (sebelum bayi lahir)

-          Aktivitasnya tidak terkendali, tidur terganggu makan tidak terjadi

-          Mengalami gangguan hubungan intim

16. Adaptasi ibu

-          Kemampuan mengatasi peran, baru tergantung pada kesehatan fisik, sikap yang diperhatikan pada kehidupan dan pekerjaan

-          Kehamilan dan persalinan akan mempersiapkan ibu menjalankan peran baru mengatur rumah dan merawat bayinya tidak akan menyusahkan

-          Kehamilan dan penyakit dalam persalinan akan menyebabkan ibu tidak dipersiapkan untuk merawat anak, sehingga perlu dukungan/ bantuan anggota keluarga

17. Adaptasi anak atau sibling

-          Kedatangan adik baru dapat mengganggu anak toddler

-          Anak toddler menjaga jarak atau merasa diacuhkan oleh orang tuanya

-          Anak merasa dinomorduakan

-          Anak merasa tidak berguna/ cemburu terhadap adik baru

-          Anak akan kembali/ bertingkah laku tidak sesuai dengan usia perkembangannya

18. Adaptasi kakek atau nenek

-          Nenek adalah role model atau sumber informasi dan pemberian support

-          Kehadiran cucu mengurangi kesepian dan rasa bosan

-          Konflik mengurus dan mengasuh anak

Ciri – Ciri Family Centre Nursing di ruang Post Partum

1. Berfokus pada pemenuhan kebutuhan wanita usia subur (WUS) berkaitan dengan system reproduksi tanpa adanya kehamilan wanita masa persalinan, wanita pada nifas s/d perminggu bayi lahir s/d 28 hari beserta keluarganya mengadakan adaptasi terhadap adanya perubahan fisik dan fsikologis, fsikososial dengan tujuan kesehatan.
2. Pendekatan kepala keluarga sebagai suatu kesatuan (ayah, ibu, dan anak)
3. Kerjasama tim (klien, keluarga, petugas kesehatan dan masyarakat)

Melakukan kegiatan seperti :

-          Pendidikan WUS dan masa reproduksi

-          Menghadapi kehamilan dan persalinan

-          Konsultasi pada perawatan ibu dan BBL

-          Supervisi

4. Perawatan berinteraksi dengan klien
5. Mengkaji masalah dan sumber pendukung dimasyarakat, keluarga dank lien
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan untuk mengatasi masalah klien
7. menunjuk pada anggota tim kesehatan lain u/ penanganan tindakan lanjut

19.  Discharge Planning

Pada persiapan pulang klien diberi pengarahan melalui (menyusul) Control, bonding, subling, vulva hygiene

20.  Home care

Pada supervisi/  pelaksanaan home care klien dikai pengetahuan tentang perilaku hubungan sex post partum – persiapan mental ibu post partum

Patofisioligi

Data Fokus

1.      Wawancara

a.       Bioidata Klien

b.      Riwayat kehamilan sekarang dan sebelumnya berhubungan dengan ANC

c.       Riwayat persalinan/ kelahiran, spontan, induksi, partum lama, BBLR

d.      Riwayat PP terdahulu, pendardahan, hipertensi akibat kehamilan

e.       Riwayat penyakit yang diderita, pernapasan, kardiovaskuler

f.       Riwayat PP sekarang :

-          Masa PP : immediate, early late

-          Keluhan : pendarahan, infeksi, after pain, HT

-          Konsep diri/ gambaran diri, : PP blues, depresi

-          Reaksi subling dan keluarga

2.      Pemeriksaan fisik

a.      Penampilan umum

-          Warna, kekenyalan kulit, dan system reproduksi

-          Kaji respon klien (tingkat kesadaran, pusing, hipotensi)

-          Auto statik, menggigil

-          Nadi dan TD ukur dan catat tanda vital sesuai dengan proposal nadi dan tekanan darah dan pernafasan diukur setiap 15 menit untuk satu jam pertama sampai stabil dan kemudian setiap 4 jam bradikardi ada normal pada minggu pertama PP (50 – 70 x/menit)

-          Temperature diukur peroral untuk mencegah kontaminasi vagina pe ↓ temperature di atas 38⁰C setelah 24jam

b.      Pemeriksaan head to toe

-          Kepala       : periksa rambut, mata, konjuntiva anemis

-          Sklera        : ikterik (± lapang pandang, pupil (refleks pupil)

-          Hidung      : sputum deviasi

-          Mulut        : mukosa lembab/ kering, lidah, gigi, telinga, kebersihan secret

-          Leher         : kelenjar tyroid

-          Dada         : jantung S1 – S2, paru : bunyi napas, pengembangan dada ada

-          Payudara : kaji kondisi kesimetrisan, ada pembengkakan/ ± akibat laktasi, kebersihan putting, secara umum, luka, pembengkakan laktasi kebersihan ada benjolan, dan putting susu lecet dan keluhan dari putting susu

-          Abdomen : involusio uteri, kontraksi, irnea/ striae gravidarum, drastasis rectum abdiminis insisi SC

-          Vagina/ vulva : varises, edema, perlukaan efisiotomi

-          Perineum : observasi perineum dari edema kebinan/ hematoma

-          Fundus : observasi, konsistensi laktosi dan TFU

-          Lochea : tentukan kareakteristik, warna, lochea, termasuk, adanya bekuan

-          Efisiotomi : observasi terhadap kemerahan edema, ekimosis, keluaran

-          Insisi SC : evaluasi tempat insisi terhadap tanda – tanda infeksi

-          Hemaroid : catatan jumlah dan ukuran

-          Ekstremitas : kaji tromboflebilitis, edema dan varises

c.       Pemeriksaan Diagnostik

-          Pemeriksaan Hematologi

21.  Kadar Hb mendekati keadaan sebelum melahirkan

22.  Leukosit meningkat

23.  Erytrosit mendekati sebelum keadaan melahirkan

24.  Hematoksit → mendekati keadaan sebelum lahir

-          Komplikasi yang terjadi post partum yaitu

25.  Hemoragi PP : jumlah pedarahan > 500 cc

26.  Gangguan mood PP

27.  Infeksi PP

28.  Pembengkakan payudara

ANALISA DATA

No	Data	Etimologi	Masalah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12	DS klien mengatakan masih ada perdarahan DO : lochea (+) warna, ibu , PP spontan Keluhan lochea pembalut penuh DS : Klien mengatakan takut dan tidak tahu perawatan bayi DO : klien terlihat klien terlihat khawatir klien selalu bertanya tentang kondisi diri dan anaknya klien mengatakan tidak tahu tentang cara menyusui yang baik DS : klien mengatakan nyeri pada luka efisiotomi DO : -          Klien meringis menahan nyeri -          Skala nyeri 3 dari 5 -          Klien tampak emnggan bergerak DS : Klien mengatakan sakit untuk bergerak pada luka efisiotomi DO : 29.  Aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga 30.  Klien terlihat banyak diam 31.  Saat gerak klien kesakitan 32.  Luka episiotomi masih kotor DS : Klien mengatakan darah yang keluar dalam duk banyak DO : 33.  Hb < 10 34.  Perdarahan > 500 cc 35.  Klien tampak pucat DS : klien mengatakan takut untuk BAK DO : 36.  Trauma setelah melahirkan 37.  Edema disekitar vagina DS : Klien mengatakan badan merasa lemas DO : Klien tampak lemah klien tampak pucat DS : Klien mengatakan belum BAB, merasa takut untuk BAB DO : pe ↓ motilitas usus 38.  G3 kenyamanan pada perineum 39.  Pe ↓ kekenyalan otot abdomen DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan DO : klien menyusui bayi DS : Keluarga klien mengatakan ada penambahan anggota baru DO : Perubahan penampilan/ peran 40.  Perubahan tentang jawab 41.  Kehadiran bayi DS : Klien mengatakan ada perubahan pada pola seksualitas DO : Perubahan fungsi tubuh Masa nifas DS : Klien mengatakan belum BAK dalam 2 hari PP DO :	Proses persalinan ↓ Perdarahan involusio uteri ↓ Lochea ↓ Masuknya kuman/ Mikroorganisme ↓ Resti infeksi	Resti infeksi (early PP) Rasa aman cemas ( immediate PP) Nyeri (immediate PP) Gangguan mobilitas fisik (immediate PP) Resiko kekurangan volume cairan (immediate PP) Gangguan pola eliminasi BAK (immediate PP) Nutrisi kurang dari kebutuhan (early PP) Gangguan pola eliminasi BAB, konstipasi (erly PP) Nutrisi kurang dari kebutuhan (late PP) Gangguan konsep diri (early PP) Perubahan pola seksualitas (late PP) Resti gangguan pemenuhan keb. Cairan < dari kebutuhan
		Merupakan hal baru < informasi < pengetahuan tentang perawatan PP ↓ stress bagi ibu ↓ kecemasan Persalinan ↓ Luka episiotomi ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Merangsang hipotalamus ↓ Cortex celebri ↓ Persepsi nyeri ↓ Keterbatasan gerak ↓ Gangguan mobilitas fisik, ambulasi terganggu Relaksasi uterus gelah persalinan ↓ Pada 72 jam pertama pp terjadinya penurunan jumlah volume darah ↓ Resiko kekurangan vol cairan Trauma ↓ Edema jaringan ↓ Kehilangan sensitivitas terhadap cairan ↓ Tekanan yang berlebih dan pengosongan yang tidak sempurna di kandung kemih ↓ Ketidakmampuan bak dalam 2 hari pp ↓ Gangguan pola eliminasi bak Ketidakmampuan bak dalam 2 hari PP ↓ Peningkatan cairan dalam jaringan ↓ Dikeluarkan melalui diuresis ↓ Akibat diuresis akan mengalami pe ↓ bb 25 kg, pada periode early pp ↓ Ketidak ada kekuatan untuk memenuhi kebutuhan metabolic ↓ Nutrisi kurang dari kebutuhan Penurunan motilitas usus/ gangguan kenyamanan pada perineum/ penurunan kekenyalan otot abdomen ↓ pemulihan defekasi lambat ↓ BAB konstipasi Ketidak ada kekuatan masukan kalori/ peningkatan keb. Kalori (Laktasi) ↓ nutrisi kurang dari kebutuhan krisis situasi ↓ tambahan dari kebutuhan anggota keluarga ↓ perubahan tentang jwb anggota keluarga ↓ perubahan penampilan peran ↓ gangguan konsep diri perubahan fungsi tubuh ↓ kurang privasi ↓ takut pada kehamilan ↓ perubahan pola seksualitas ketidakmampuan BAK dalam 2 hari PP ↓ peningkatan cairan dalam jaringan ↓ peningkatan kebutuhan cairan ↓ ketidak ada kekuatan masukan ↓ resti 93 pem. Keb cairan < dari kebutuhan

Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

42.  Periode Immediate

1.      Gangguan pola eleminasi BAK b.d trauma ditandai dengan DS : klien mengatakan mereka takut pada saat BAK DO : Trauma setelah melahirkan, edema disekitar vagina

2.      Nyeri b/d luka episiotomi/ laserasi jalan lahir ditandai dengan : Do : klien meringins menahan nyeri, skala nyeri 5 dari 5, DS : kien mengatakan nyeri pada luka efisiotomi

3.      Immobilisasi fisik b.d adanya keterbatasan gerak

4.      Cemas b.d kurang pengetahuan tentang perawatan past partum/ bayi

5.      Resiko kekurangan volume cairan b.d terjadinya penurunan jumlah volume darah

43.  Periode Early

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidak ada kekuatan masukan/ memenuhi keb. Metabolic
2. Gangguan pola eliminasi BAB b.d penurunan motilitas usus/ G3 kenyamanan pada perineum
3. Gangguan konsep diri b.d krisis situasi/ perubahan penampilan peran
4. Resiko tinggi 93 pemenuhan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan
5. rsiko tinggi infeksi b.d perdarahan involusio uteri

44.  Periode Late

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidak ada kekuatan masukan peningkatan kebutuhan kalori (laktasi)
2. Perubahan pola seksualitas b.d perubahan fungsi tubuh

Intervensi Keperawatan Periode Immdediate

No	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Tupan: Dalam waktu 1 – 4 hari pola eliminasi BAK lancer Tupan: Dalam jangka waktu ± 24 jam pola eliminasi tak terganggu dengan criteria : 45.  Kien tak takut u/ BAK 46.  Edema tidak ada 47.  Trauma tidak ada	1.   Kaji masukan cairan dan keluaran urine terakhir 2.   Palpasi kandung kemih pantau TFU x lokasi, serta jumlah aliran lochea 3.   Perhatikan adanya edema/ laktasi efisiotomi x jenis anestesi yang digunakan 4.   Anjurkan klien u/ melakukan latihan kegel exercise setiap hari setelah efek anestesi berkurang	-      Pada periode pasca partus awal kira – kira 4 kg cairan hilang melalui keluaran urine dan kehilangan tidak kasat mata termasuk diaporesis -      Pada aliran plasma ginjal yang me ↑ 25 % - 50 % selama periode prenatal tetap tinggi pada minggu pertama pasca PP -      Terutama kandung kemih uretral/ edema, dapat mengganggu berkemih, anestesi dapat mengge sensasi penuh pada kandung kemih -      Dapat meningkatkan sirkulasi pada perineum, membantu menyembuhkan dan memulihkan tonus otot pubkok sigeal dan mencegah/ me ↓ inkontinen stress
2.	Tupan: Dalam jangka waktu ± 5 hari rasa nyaman nyeri dan terjadi Tupan: Dalam jangka waktu ± 2 hari nyeri berkurang dengan criteria 48.  Skala nyeri 0 dr 5 49.  Klien tampak tenaga	1.   Kaji lokasi nyeri 2.   Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat, kejadian intra partus 3.   Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pasca partum 4.   Infeksi keadaan luka efisiotomi 5.   Melakukan distraksi		-      Mengetahui bagian mana yang nyeri dan mempermudah dalam melakukan intervensi -      Membantu mengidentifikasi factor – factor yang memperberat ketidak nyamanan/ nyeri -      Informasi dapat mengurangi asietas berkenaan dengan rasa takut tentang ketidaktahuan yang dapat memperberat/ memperingan nyeri -      Trauma edema me ↑ derajat kenyamanan dan dapat menyestres pada trauma jahitan -      Mengurangi rasa nyeri
3.	Tupan: Dalam jangka waktu ± 4 hari mobilisasi fisik tidak terganggu Tupan: Dalam jangka waktu 2 hari mobilisasi fisik menjadi normal dan tidak terganggu dengan criteria : 50.              Aktivitas mandiri dan tidak di Bantu 51.              Klien aktif 52.              Luka efisiotomi kering	1.   Berikan penjelasan pentingnya mobilisasi 2.   Latihan mobilisasi sesuai denagn kemampuan klien 3.   anjurkan klien u/ senam nifas mulai hari ke – 1 4.   Latihan kien u/ melakukan personal hygiene secara bertahap		-      Mobilisasi dini dapat me ↑ metabolisme peristaltic -      Dapat mencegah terjadinya kekakuan sendi -      Dapat merangsang otot rahim u/ kembali bekerja sehingga penyembuhan dapat terjadi -      Secara bertahap personal hygiene dapat terpenuhi tanpa bantuan
4.	Tupan : Dalam waktu ± 5 hari resiko kekurangan volume cairan tidak terjadi Tupan : Dalam jangka waktu ± 24 jam kekurangan cairan tidak terjadi dengan criteria : -      Tidak terjadi perdarahan -      Klien tidak pucat -      Hb 12 – 14 mmHg	1.   Tempatkan pada posisi rekumben 2.   Kaji hal yang memperberat kejadian intra partum khususnya persalinan yang diindikasi sebagai persalinan lama 3.   Perhatikan jenis persalinan dan anesresi, kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II		-      Mengoptimalkan aliran darah serebral, memudahkan pemanfaatan fundus dan aliran vaginal -      Persalinan yang lama mengakibatkan kelelahan -      Anestesi, masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah
5.	Tupan : Dalam jangka waktu 4 hari rasa aman, cemas tidak ada Tupan : Dalam jangka waktu 24 jam cemas tidak terjadi dengan criteria : -      Klien tidak tampak cemas -      Klien tidak bertanya tentang kondisi dirinya dan tahu perawat u/ bayi	1.   Pastikan persepsi klien tentang persalinan lama persalinan dan tingkat kelelahan klien 2.   Kaji kesiapan klien dan motivasi u/ belajar 3.   Mulai rencana penyuluhan tertulis dengan menggunakan format 4.   Berikan informasi tentang perawatan diri		-      Terdapat hubungan antara lama persalinan dan kemampuan u/ melakukan tentang jawaban tugas dan aktivitas perawatan diri -      Periode PP dapat merupakan pengalaman positif bila penyuluhan yang tepat diberikan u/ membantu mengembangkan pertumbuhan bayi -      Membantu  menstandarisasi informasi yang diterima ortu -      Membantu mencegah infeksi, mempercepat pemulihan dan penyembuhan

Periode Early

No	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Tupan: Dalam waktu 3 hari kebutuhan nutrisi terpenuhi Tupan: Dalam jangka waktu 1 hari kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan criteria : 53.  Klien tampak segar 54.  Klien tidak lemas	1.   Berikan diet TKTP 2.   Berikan makanan sedikit tapi sering 3.   Berikan makanan hangat dan bervariasi 4.   Pertahankan tirah baring kurangi ativitas berlebih	-      Dapat menaikan energi -      Memberikan kesempatan pada usus -      u/ meningkatkan selera makan -      Mengurangi kebutuhan metabolic
2.	Tupan : Dalam jangka waktu ± 5 hari eliminasi BAB tidak terganggu Tupan : Dalam jangka waktu 1 hari BAB lancar dengan criteria : -      BAB (+) -      Tidak ada perasaan takut saat BAB	1.   Auskultasi Bising usus 2.   Kaji adanya humoroid 3.   Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makan kasar dan pet cairan dan upaya u/ memberi pola pengosongan distasis rekti 4.   Anjurkan meningkatkan aktivitas dan ambulansi sesuai toleransi 5.   Kaji luka efisiotomi perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan jaringan	-      Mengevaluasi fungsi usus -      Me ↓ ukuran humoroid, menghilangkan gatal dan ketidaknyamanan dan meningkatkan vasokontriksi local -      Makanan kasar dan cairan menghasilkan bulk dan merangsang eliminasi -      Membantu meningkatkan peristaltic gastrointestinal -      Edema berlebihan/ trauma perineal dapt menyebabkan ketidaknyamanan
3.	Tupan : Dalam jangka waktu 7 hari 93 konsep diri tidak terjadi Tupan : Dalam jangka waktu 2 hari 93 konsep diri tidak terjadi dengan criteria : -      Perubahan penampilan peran tidak terjadi -      Klien dan keluarga bertanggung jawab	1.   Kaji kekuatan, kelemahan usia, status perkawinan ketersediaan sumber pendukung 2.   Perhatikan respon klien/ pasangan terhadap kelahiran dan peran menjadi ortu interpersonal pasangan	-      Mengidentifikasi factor resiko potensial dan sumber pendukung klien u/ menerima tantangan klien u/ menerima tantangan peran ortu -      Kemampuan klien dan beradaptasi secara positif u/ menjadi ortu makin di -      Hubungan yang kuat diartikan dengan komunikasi dicirikan dengan komunikasi yang jujur
4.	Tupan : Dalam jangka waktu 3 hari resiko 93 pemenuhan cairan tidak terjadi Tupan : Dalam jangka waktu 1 hari kebutuhan cairan terpenuhi dengan criteria : -      BAK lancar -      Turgor kulit baik	1.   Pantau tanda – tanda vital 2.   Catat kehilngan cairan pada waktu kelahiran 3.   Evaluasi kontraktilitas fundus uteri, jumlah lochea, kondisi perineum 4.   Evaluasi kandung kemih	-      u/ mengetahui perlambangan klien -      Potensial hemorogi/ kehilangan darah ber > pada waktu kelahiran -      Menentukan penyebab kekurangan cairan -      Kandung kemih penuh mengganggu kontraktilitas
5.	Tupan : Dalam jangka waktu 6 hari resiko infeksi tidak terjadi Tupan : Dalam jangka waktu 4 hari resiko infeksi tidak terjadi dengan criteria : -      Tidak ada tanda – tanda infeksi -      Tidak terjadi perdarahan -      Lochea normal	1.   Pantau suhu dan nadi tiap 3 jam 2.   Kaji kontraktilitas uterus 3.   Catat jumlah bau, rabas lochea, perubahan pada kemajuan dari rubra ke serosa	-      Suhu meningkat dalam 24 jam pertama mendadak adanya infeksi -      Kegagalan mometrium u/ involusi menyebabkan nyeri -      Lochea secara normal berbau amis namun endometritis rabas menjadi purulen dan bau busuk

Periode Late

No	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Tupan: Dalam jangka waktu 3 hari kebutuhan dapat terpenuhi Tupan: Dalam jangka waktu 1 hari kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan criteria : 55.              Klien menyusui bayi 56.              Pola makan baik 57.              Nafsu makan meningkat	1.   Berikan makanan sedikit tapi sering dan makanan tambahan 2.   Buat pilihan menu yang ada dan ijinkan klien u/ mengontrol pilihan sebanyak mungkin 3.   Berikan makanan dalam porsi hangat 4.   Tentukan kebiasaan diet dalam 24 jam pertama	-      Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makanan terlalu cepat -      u/ meningkatkan selera makan kien -      u/ meningkatkan selera makan -      Membantu mengidentifikasi dan memperbaiki ketidak ada kekuatan protein dan vitamin
2.	Tupan : Dalam jangka waktu 6 mg klien bisa melakukan hubungan seksual dengan keinginan Tupan : Dalam jangka waktu ± 10 hari perubahan seksual tidak terjadi dengan criteria : -      Bisa melakukan hubungan seksual -      Fungsi tubuh kembali normal	1.   Diskusikan hubungan seksual kien/ pasangan seb kehamilan dan efek energi klien secara fisiologis 2.   Tentukan citra tubuh klien dan pasangan tentang ketertarikan fisik setelah kelahiran 3.   Berikan informasi tentang perubahan pada respon seksual seb 3 bulam pertama setelah kelahiran 4.   Siapkan pasangan terhadap kemungkinan adanya kesulitan sementara bagi pencapaian ereksi/ rangsangan 5.   Pastikan apakah pasangan telah melakukan kembali hubungan seksual	-      Sifat hubungan seksual seb kehamilan mempengaruhi pelaksanaan kembali aktivitas seksual -      Hasrat dirasakan merupakan fisiologis sebagai citra tubuhnegatif dapat menurunkan dorongan seksual -      Pe ↓ kecepatan/ intensitas normal -      Kelemahan dan pe ↑ harapan dapat meningkatkan /me ↓ libido mengubah respon seksual -      Kebanyakan pasangan dapat dengan aman melakukan caitus 3 – 4 mg setelah kelahiran

DAFTAR PUSTAKA

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika Jakarta.

Nugroho, Taufan. 2011.Buku Ajar Obstretri.yogjakarta:Nuha Medika

Green,C. J and J. M. Wilkinson. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal & Bayi Baru Lahir. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith M & Ahern, Nancy R. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9 Nanda Nic Noc. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith M & Ahern, Nancy R. 2011. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnisa Medis & Nanda Nic Noc. Jakarta : EGC

Saleha,  Sitti.  2009.  Asuhan  Kebidanan  Pada  Masa  Nifas.  Jakarta  :  Salemba Medika

Morgan, Geri.2009.Obstretri & Ginekologi Panduan Praktik (Practice Guidelines For Obstretri& Gynecology).Jakarta:EGC

Dutton,L.A., Densmore,J.E.,  & Turner,M.B.2011.Rujukan  Cepat   Kebidanan. Jakarta: EGC.

Manuaba,C., Manuaba, F.,& Manuaba.2009.Gawat Darurat Obstretri Ginekologi & Obstretri Ginekologi Sosial untuk Profesi Bidan.Jakarta:EGC

Manuaba,C., Manuaba, F., & Manuaba. 2009. Pengantar Kuliah Obstretri. Jakarta:EGC

Carpenito, Lynda Jual. 2009. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC

Bobak. L. J. 2009. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Oxorn, Harry dan Forte W.R. 2010. Ilmu Kebidanan.Jakarta. Yayasan Essentia Medica

Depkes RI, 2011, Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA), Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Kesehatan Keluarga, Jakarta.

Dinas Kesehatan Jawa Tengah. Menkes Upayakan Kejar Target MDG’s. (2013, http://www. dinkesjatengprov.go.id diakses tanggal 25 april 2015).

Prawirohardjo, Sarwono. 2009 . Ilmu Kebidanan .Jakarta . PT.Bina Pustaka.

Rasjidi, Imam. 2009. Sectio Saesarea dan Laparotomi Kelainan Adneksa. CV Sagung Seto Jakarta.

Azizah, Ninik.September 2013.Jurnal EduHealth.Volume 3.No 2.halaman 69-132

Hidayat.2009.Pengantar Riset Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika

Walyani, Elisabeth Siwi.2015.Asuhan Kebidanan Kehamilan.yogyakarta:Pustaka Baru Press